Zgłoszenia do świetlicy

Proszę wypełnić wszystkie pola zgodnie z treścią podpowiedzi.
Kartę wypełniają rodzice/opiekunowie prawni ucznia.

Imię i nazwisko ucznia (wymagane, wpisz imię i nazwisko ucznia)

Klasa (wymagane, wpisz symbol klasy do której uczęszcza uczeń)

Adres zamieszkania ucznia (wymagane, wpisz adres zamieszkania ucznia: kod pocztowy, miasto, ulicę, nr domu, nr mieszkania)

Data urodzenia (wymagane)

Miejsce urodzenia (wymagane, wpisz miejsce urodzenia ucznia)

Dane rodziców/opiekunów prawnych ucznia :
1. Matka/opiekun prawny (wymagane, wpisz BRAK lub imię i nazwisko matki, miejsce pracy, tel. kontaktowy)

2. Ojciec/opiekun prawny (wymagane, wpisz BRAK lub imię i nazwisko matki, miejsce pracy, tel. kontaktowy)

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana(y)


wyrażam zgodęnie wyrażam zgody

na samodzielny powrót mojego dziecka do domu.

Dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę (wymagane, wpisz dni/godziny lub NIE DOTYCZY)

Dziecko będzie odbierane ze świetlicy o godzinie (wymagane, wpisz godzinę odbioru dziecka lub NIE DOTYCZY w przypadku samodzielnego powrotu dziecka)

Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy (wpisz imię, nazwisko, nr dokumentu tożsamości, nr telefonu):
1.
2.
3.
4.
5.

Jednorazowe upoważnienia czy zwolnienia prosimy przekazywać w formie pisemnej. Rodzice / opiekunowie prawni zezwalający (w formie pisemnej) dziecku na samodzielne wyjście ze szkoły ponoszą za nie pełną odpowiedzialność od momentu opuszczenia szkoły.

Adres email osoby składającej oświadczenie (wymagane)

Data złożenia oświadczenia (wymagane)

Podpis składającego oświadczenie (wymagane)

Oświadczam, że rodzice/opiekunowie prawni oraz osoby upoważnione do odbioru dziecka zapoznały się z regulaminem świetlicy.
Podpis (wymagane)